Auteur : Laurent Savalli

Introduction

Il est habituel de souligner la pré-éminence des facteurs extrinsèques sur les facteurs intrinsèques dans la tendinopathie rotulienne du sportif [4]. Ainsi la recherche d’une augmentation de la charge de travail, notamment lors des entraînements, ou d’une modification du programme de préparation physique, en particulier lorsqu’il est orienté sur le développement de la force explosive, doit être systématique devant toute tendinopathie rotulienne.

Certains sports impliquant la pratique de sauts, comme le basket ou le volley, sont plus exposés que d’autres à des tendinopathies de l’appareil extenseur [8, 11, 13]. Ceci illustre le rôle nocif du travail excentrique, défini comme une contraction musculaire en étirement, dans la pathogenèse de la tendinopathie rotulienne.

A côté des facteurs extrinsèque, les facteurs intrinsèques jouent un rôle tout à fait mineur. Witvrouw [25] met en avant sur une étude prospective, conduite sur 2 ans, chez 138 sportifs, l’implication des rétractions du Quadriceps et du Triceps dans la survenue des tendinopathies rotuliennes, après avoir éliminé celle d’autres facteurs comme la force musculaire, les données anthropométriques et les troubles morphostatiques des membres inférieurs.

A ne pas négliger non plus, parmi les facteurs intrinsèques, les aspects hygièno-diététiques au premier plan desquels, il faut citer la déshydratation lors d’effort soutenu. Le rôle de l’alimentation hyper-protidique et des troubles métaboliques semblent moins prépondérants que dans le cadre des tendinopathies d’achille, mais doivent être signalés. Il faut également citer le rôle iatrogène de certains antibiotiques de la famille des quinolones et la relative fréquence des tendinopathies rotuliennes faisant suite aux techniques de reconstruction du ligament croisé antérieur aux dépens du tendon rotulien, selon la technique initialement décrite par Kenneth-Jones.

La clinique

La symptomatologie douloureuse évolue selon 4 stades dans la classification de Blazina [5]. Le stade 1 correspond à la survenue de douleurs au début de l’effort, mais disparaissant avec l’échauffement. Le stade 2 se caractérise par la survenue de douleurs au début et après l’effort. Dans le stade 3, les douleurs se manifestent pendant et après l’effort, avec altération progressive des performances sportives. A ce stade, le retentissement fonctionnel, peut être important, avec un arrêt sportif pouvant aller de 6 à 12 mois et plus [1].

Le stade 4 constitue l’évolution ultime de la pathologie, puisqu’il correspond à la rupture tendineuse. Classiquement, le stade 1 et 2 répondent bien au traitement médical. Celui-ci est moins efficace au stade 3 et doit être, dans ce cas, associé à un repos prolongé.

Cliniquement la douleur peut siéger, à la palpation, en plein corps du tendon mais plus souvent sur son insertion rotulienne ou tibiale, comme le confirment d’ailleurs les données histologiques de patients opérés pour tendinopathie [4, 6]. La contraction résistée du quadriceps est douloureuse le plus souvent en course externe, c’est-à-dire, genou fléchi. L’étirement du quadriceps est habituellement douloureux en fin de course en cas de rétraction musculaire.

Il importe également de rechercher, lors de l’examen, des signes de souffrance fémoro-patellaire pouvant parfois prendre le masque d’une tendinopathie rotulienne ou co-exister avec elle. La notion d’une douleur antérieure lors de la position assise prolongée ( » signe du cinéma « ) est plutôt en faveur d’une pathologie rotulienne, de même la notion de craquements rotuliens ou celle de pseudo-blocages rotuliens.

La palpation des facettes rotuliennes réalisée après subluxation de la rotule doit être systématique. Il faut également rechercher un syndrome d’engagement rotulien, l’existence d’une douleur à l’ascension contrariée ou lors de la percussion de la rotule, et celle d’un signe du rabot, l’ensemble de ces signes étant en faveur d’une pathologie fémoro-patellaire.

Les examens complémentaires peuvent constituer une aide précieuse, particulièrement si le diagnostic hésite entre tendinopathie rotulienne d’insertion haute et syndrome rotulien. L’échographie peut mettre en évidence des nodules hypo-échogènes associés parfois à des images hyper-échogènes souvent le témoin de micro-ruptures ayant cicatrisé. L’IRM est plus performante que l’échographie. Une étude portant sur des sujets opérés pour tendinopathie rotulienne a permis d’établir une corrélation entre les aspects histologiques et les données de l’IRM [19].

Le traitement médical et fonctionnel.

Le repos sportif est la première mesure à prendre. Il doit être d’autant plus prolongé que la symptomatologie tendineuse évolue depuis longtemps. Les anti-inflammatoires par voie locale ou générale doivent être facilement prescrits. Les soins physiques reposent sur la cryothérapie, le massage transverse profond, et sur la réalisation d’ultrasons.

Le recours aux ondes de choc (à ne pas confondre avec les US) peut s’avérer particulièrement utile. L’effet antalgique immédiat qui se révèle habituellement, tient à la libération d’endorphines et probablement au recrutement de la substance réticulée du tronc cérébral avec mise en jeu du  » système de contrôle de l’inhibition diffus de la nociception « . Les effets durables sont vraisemblablement conséquence d’une relance du processus inflammatoire, nécessaire aux phénomènes de reconstruction et de « remodelage » du tissu tendineux.

Au soins physiques, il faut associer des étirements du Droit-Antérieur, afin d’améliorer les propriétés d’amortissement de l’unité musculo-tendineuse [10].

La mise en œuvre d’un travail musculaire du quadriceps en chaîne fermée contre faible résistance, par exemple sur vélo, permet d’augmenter la vascularisation locale, propice aux phénomènes de cicatrisation.

Lorsque les douleurs se sont atténuées et que la contraction statique en course externe n’est plus douloureuse, il est indiqué de mettre en œuvre un programme de renforcement excentrique du quadriceps progressif en amplitude et en résistance [7, 17, 21]. Celui-ci peut être réalisé en chaîne ouverte sur dynamomètre isocinétique ou en chaîne fermée sur presse.

Quelque soit les modalités de mise en œuvre, la  » philosophie  » de ce type de protocole excentrique est de travailler en deçà du seuil douloureux de façon à permettre l’amélioration des propriétés mécaniques du tendon et de repousser, toujours plus loin, le seuil d’apparition de la douleur .

Traitement chirurgical, rééducation et reprise du sport.

Le traitement chirurgical de la tendinopathie rotulienne chronique n’est de mise qu’après échec du traitement médical, bien conduit. Il repose, pour l’essentiel, sur la réalisation d’un peignage tendineux, et peut être associé à l’ablation d’un nodule tendineux ou d’une calcification ainsi qu’à l’exérèse de la pointe de la rotule.

Les suites de ce type d’intervention sont simples. De nombreuses études chez l’animal ont montré l’intérêt d’une mobilisation précoce et d’une introduction progressive et précoce de contraintes sur le tendon rotulien afin de favoriser la cicatrisation et d’améliorer les propriétés mécaniques du tissu tendineux [2, 9, 15, 23]. La lutte, initiale, contre les troubles trophiques et la prévention des complications thrombo-emboliques ne comporte aucune spécificité. Les soins physiques au premier rang desquels la cryothérapie ne doivent pas être négligés. Les US pourraient s’avérer bénéfiques pour améliorer les propriétés mécaniques du tissu tendineux [3].

La reprise de l’appui est habituellement possible d’emblée sous couvert d’une orthèse pour une durée de 10 à 15 jours nécessaire à la récupération d’un verrouillage quadricipital satisfaisant.

La récupération de la mobilité articulaire ne présente, habituellement, pas de difficulté. Il est important d’exclure tout travail musculaire du quadriceps en chaîne ouverte, y compris les exercices d’élévation du membre inférieur, jambe tendue, afin de limiter l’intensité des contraintes sur l’appareil extenseur.

Le travail en chaîne fermée, d’abord en isométrique, puis en dynamique contre faible résistance est plus approprié.

Il doit être réalisé en respectant le principe de l’indolence. La mise en œuvre d’un programme de renforcement excentrique d’abord sur presse, vers le 2ème mois, puis sur dynamomètre isocinétique vers le 3ème mois, progressif en intensité selon les principes de Stanish [17, 21] est également souhaitable afin de permettre la reprise du sport dans les meilleures conditions.

Le retour sur le terrain peut être envisagé à partir du 3ème mois, en fonction de la clinique.

Nous avons passé en revue une série de 32 dossiers de tendinopathie rotulienne opérée, concernant des sportifs tous compétiteurs, hospitalisés au CERS, entre 94 et 98, dans les 3 mois suivant l’intervention [20]. L’âge moyen était de 23 ans +/- 5. 81% pratiquaient un sport très contraignant pour l’appareil extenseur. La tendinopathie rotulienne évoluait, en moyenne, depuis 36 mois +/- 41. Elle était opérée de façon bilatérale dans 4 cas. L’intervention a consisté en la réalisation d’un peignage tendineux, dans la grande majorité des cas, associé, le plus souvent, à une résection de la pointe de la rotule. Pour 4 genoux l’intervention a consisté en la résection de la pointe de la rotule. Dans quelques cas, l’intervention a été complétée par l’exérèse d’un nodule ou d’une calcification ou par un geste sur l’articulation fémoro-patellaire.

Afin de connaître le devenir à distance de l’intervention, les patients ont été interrogés par questionnaire avec un taux de réponse de 41%, à pondérer par de fréquents retours de courrier faute d’un changement d’adresse du sportif. Tous les patients qui ont répondu au questionnaire, soit 18 sportifs (représentant 22 genoux), ont repris le sport dans un délai moyen de 8 mois +/- 6 mois, parmi lesquels 50% au niveau antérieur. Un tiers d’entre eux présentaient des douleurs au moment de l’enquête, sans que nous puissions différencier ceux qui se plaignaient de douleurs invalidantes des autres. 1 sportif signalait la survenue d’une rupture 1 an après l’intervention. Ces résultats moyens, quant aux délais de reprise du sport, sont à pondérer par le fait que certains sportifs sont étudiants et mettent parfois, en avant des contraintes scolaires et universitaires pour expliquer une reprise tardive ou une baisse de niveau. Quoi qu’il en soit, la fréquence des douleurs reste élevée. Mais la persistance de douleurs n’est pas forcément incompatible avec la poursuite d’une activité sportive normale. Et si l’on accepte comme bons résultats les patients qui ont repris le sport sans douleur et/ou au niveau antérieur, cela représente 13/18 patients soit 72% de l’échantillon.

Sur une série de 29 patients opérés dans le cadre d’une tendinopathie rotulienne représentant 31 genoux, suivis pendant 3 à 6 ans, Verheyden [24] retrouve 26 très bons résultats, 1 bon résultat et 4 mauvais. La persistance de douleurs fémoro-patellaires explique, pour l’auteur, la cause la plus fréquente d’échec de la chirurgie. Pour Kelly [12] l’existence d’une chondromalacie ou d’une patella alta est également à l’origine des plus mauvais résultats en matière de tendinopathie rotulienne et de rupture tendineuse opérée. Les douleurs fémoro-patellaires peuvent préexister et coexister avec la tendinopathie. Elles peuvent aussi constituer une complication de la chirurgie tendineuse, au même titre que toute chirurgie du genou, et apparaître secondairement. Certains facteurs constitutionnels [14] peuvent favoriser la survenue d’un syndrome fémoro-patellaire. En cas de coexistence d’un syndrome fémoro-patellaire et d’une tendinopathie, Verheyden suggère de proposer d’emblée une double intervention s’intéressant d’une part à la tendinopathie et d’autre part à la fémoro-patellaire. Les données de notre étude ne permettent pas d’établir de corrélation positive ou négative entre le type d’intervention réalisée, en particulier l’association du peignage à un geste sur la fémoro-patellaire, et le résultat final. Si la recherche d’un syndrome fémoro-patellaire associé à la pathologie tendineuse est fondamentale dans l’indication chirurgicale, il faut aussi veiller, inversement, à prévenir l’émergence d’une symptomatologie rotulienne secondaire au peignage tendineux, en particulier si la rééducation est mal conduite. L’exclusion, dans notre protocole, de tout travail en chaîne ouverte, de principe, jusqu’à la 6ème/8ème semaine doit permettre de diminuer l’incidence du syndrome fémoro-patellaire, et plus globalement des douleurs de l’appareil extenseur. Stiene [22] a montré la supériorité de la chaîne fermée sur la chaîne ouverte (isocinétique) dans la prise en charge de la pathologie fémoro-patellaire.

A partir de la 8ème semaine post-opératoire, l’introduction d’un travail musculaire sur dynamomètre isocinétique devient tout à fait licite, en privilégiant le travail à haute vitesse au début, pour aller progressivement vers des vitesses de travail plus basses.

Ce type de renforcement sur matériel isocinétique est le mieux placé, avec le travail en chaîne fermée, pour prévenir la survenue de douleurs fémoro-patellaires et peut même être utilisé dans cette indication à titre thérapeutique.

Conclusion

La prévention des tendinopathies, en particulier rotuliennes, doit être systématique, tout particulièrement, dans les sports à risque, dits de détente. Celle-ci repose, avant tout, sur le contrôle de la charge de travail liée à la pratique du sport. Il importe, par ailleurs, de procéder, régulièrement, à la réalisation d’étirements du droit-antérieur de façon à améliorer les capacités d’amortissement de l’appareil extenseur, et de mettre en œuvre un travail musculaire excentrique quantifié, de façon à améliorer les propriétés mécaniques de l’appareil musculo-tendineux. A ce sujet, il faut bien avoir à l’esprit qu’une charge de travail musculaire excentrique excessive, en particulier lorsqu’elle s’inscrit dans le cadre d’une préparation physique mal conduite, peut s’avérer plus préjudiciable que profitable. Au stade de tendinopathie, les 2 points clés de la guérison sont représentés par le repos qui doit être suffisamment prolongé et qui doit être suivi, là encore, par la mise en œuvre d’un programme de renforcement excentrique tel que l’a défini Stanish. Nous rappellerons l’intérêt non négligeable, bien qu’il reste à démontrer, du traitement complémentaire par ondes de choc. En cas d’échec du traitement fonctionnel, le traitement chirurgical devient licite et donne de bons résultats dans plus de 70% des cas, l’essentiel des échecs étant liés, pour certains auteurs, à la coexistence d’un syndrome fémoro-patellaire, ceci justifiant, pour ces derniers, la réalisation d’un geste chirurgical associé, le cas échant. Nous insisterons, pour notre part, sur l’importance de la rééducation qui doit privilégier, durant la première période post-opératoire, le travail musculaire en chaîne fermée pour limiter la survenue d’un syndrome fémoro-patellaire secondaire. Le retour sur le terrain suppose la récupération d’une force musculaire optimale aussi bien sur le mode concentrique que sur le mode excentrique.

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