Introduction
Le syndrome de la bandelette ilio-tibiale correspond à une lésion d’origine micro-traumatique de la bandelette de Maissiat au niveau de la face externe du genou. Lors des mouvements de flexion/extension du genou, la bandelette balaye le condyle externe. A 30° de flexion, les fibres postérieures rentrent en contact avec le sommet du condyle externe. Cette relation peut devenir conflictuelle et être responsable de lésion des fibres tendineuses ou de la bourse séreuse rétro-condylienne. Cette pathologie survient plutôt chez l’homme pratiquant avec assiduité la course de fond ou le cyclisme. Comme souvent dans les lésions d’hypersollicitation, les conditions de la pratique sportive ainsi que l’existence de trouble morphostatique vont favoriser la lésion. Les patients consultent pour des douleurs externes du genou. Le diagnostic est facile si on y pense (7,8). Le traitement se doit d’être symptomatique et préventif.
I – Anatomie – Physiologie
Le muscle tenseur du Fascia Lata (TFL) a son origine au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure et se prolonge en dessous du grand trochanter par la bandelette de Maissiat ou tractus iliotibialis. La portion proximale du muscle Grand Fessier participe également à la formation de la bandelette de Maissiat qui correspond donc au tendon terminal du Deltoïde Fessier de Faraboeuf constitué en avant par le TFL, qui est oblique en bas et en arrière, et par le Grand Fessier en arrière. La bandelette de Maissiat se termine sur la tubérosité externe du tibia ou tubercule de Gerdy après avoir envoyé des expansions au bord externe de la rotule.
Action au niveau de la hanche
Le TFL est Fléchisseur, Rotateur Interne et Abducteur de hanche. Le Grand Fessier est principalement Extenseur et Rotateur Externe de hanche. Selon la position de la hanche, il peut être Abducteur ou Adducteur de hanche.
La portion proximale du Grand Fessier qui met en tension la bandelette de Maissiat est essentiellement abductrice de hanche.
En cas de contraction équilibrée entre le TFL et le Grand Fessier, la traction sur le tendon terminal du Deltoïde Fessier s’effectue dans l’axe longitudinal. Il devient abducteur pur.
Il joue un rôle important dans l’équilibre transversal du bassin lors de l’appui monopodal.
Action au niveau du genou
Lors des mouvements de flexion/extension du genou, la bandelette de Maissiat balaye le compartiment externe du genou. Entre 0 et 30° de flexion, la bandelette de Maissiat est en avant du sommet du condyle externe.
Le TFL est alors extenseur du genou.
Au-delà de 30° de flexion, la bandelette de Maissiat se retrouve en arrière du sommet du condyle externe. Elle devient fléchisseur et rotateur externe du genou.
La bandelette de Maissiat joue également un rôle dans la stabilité transversale du genou. Elle fait partie des formations antéro-externes du genou qui s’oppose, avec le ligament latéral externe au varus.
II – Physiopathologie
C’est le frottement répété de la bandelette ilio-tibiale sur le sommet du condyle externe qui est à l’origine de la lésion. On rencontre ce problème chez le coureur de fond et le cycliste. Chez ce dernier, il est cependant nécessaire que l’extension du genou, lors du mouvement de pédalage, dépasse 30° de flexion.
D’autres facteurs favorisent la survenue de la lésion :
– Le sexe. Les hommes sont plus souvent touchés. On peut l’expliquer par la prédominance masculine lors de la pratique sportive.
D’autres explications sont avancées. Les femmes présentent plutôt un morphotype en genu-valgum. Elles sont hyperlaxes. Leur condyle externe est moins proéminent. Enfin, la présence de graisse sous-cutanée diminue le risque de conflit entre la bandelette ilio-tibiale et le condyle externe (7,13,16,17).
– Une rétraction de la bandelette de Maissiat augmente le risque de conflit.
– L’existence d’un genu-varum. SUTKER retrouve un genu-varum dans près de la moitié des cas. Il est supérieur à 3 cm dans 15% des cas pour NOBLE (10,13,16).
– L’existence d’un tibia vara. PRUVOST le retrouve à 22 reprise chez 34 patients présentant un syndrome de la bandelette ilio-tibiale. Ce tibia vara est associé à une hyperpronation de l’arrière-pied, responsable d’une rotation interne tibiale excessive lors de la phase d’appui chez le coureur (14).
– Un talus valgus, est retrouvé supérieur à 5° dans 20% des cas (13).
– Un condyle externe saillant favorise le conflit (7,13,16,17).
– Une inégalité de longueur des membres inférieurs. Chez le coureur à pied, c’est la jambe longue qui est touchée, du fait de l’hypersollicitation du TFL lors de l’appui unipodal. Chez le cycliste, c’est l’inverse car les quelques millimètres de raccourcissement existants, se traduisent en fin de mouvement de pédalage par quelques degrés d’extension supplémentaires (6).
– La durée de l’exercice. Il s’agit toujours d’effort prolongé. La douleur survient au bout d’un certain nombre de kilomètres, variable d’un individu à l’autre.
– Le terrain. La pratique de la course à pied ou du vélo sur terrain vallonné favorise la lésion, de même que la course sur route. Dans ce dernier cas, c’est la jambe extérieure qui souffre du fait de la convexité de la surface.
– Le matériel. L’usure des chaussures augmente les contraintes tendineuses et majore les troubles morphostatiques existants. Une selle trop haute sollicite le genou dans les derniers degrés d’extension. L’utilisation de pédaliers fixes, s’ils sont mal réglés favorise le conflit en plaçant le tibia en rotation interne ou en rotation neutre chez les cyclistes présentant une hyper-rotation tibiale externe (6,13,16).
Dans tous les cas, on remarque que le conflit nécessite la répétition de mouvements de flexion/extension de genou associée à une contraction musculaire d’un des éléments du Deltoïde Fessier et un étirement de la bandelette de Maissiat majoré par un varus du genou ou du tibia, ou une hyper-rotation interne tibiale.
III – Eléments du diagnostic
Le patient consulte du fait de la survenue progressive, lors de la pratique sportive, jogging ou bicyclette, de douleur de la face externe du genou. Cette douleur peut être d’importance variable mais impose le plus souvent l’arrêt de l’activité. Elle cède au repos, mais peut se réveiller lors de la marche sur terrain vallonné ou lors de la montée et la descente des escaliers. La reprise sportive au bout de quelques jours s’accompagne de la récidive de la douleur. Elle survient dans les mêmes conditions au bout d’un nombre de kilomètres, relativement constant pour le même individu.
L’interrogatoire ne retrouve pas la notion d’un traumatisme récent. Par contre, il existe une modification des conditions de la pratique sportive : augmentation brutale du kilométrage, modification de surface….
L’examen programmé du genou ne retrouve pas de choc rotulien ni de laxité ligamentaire. La mobilité du genou est normale. Il n’y a ni signe de coincement externe, ni tuméfaction externe évoquant un kyste du ménisque externe. La palpation de l’interligne articulaire des différentes surfaces articulaires ne réveille pas de douleur.
L’examen clinique peut retrouver un crépitement au niveau du condyle externe ou au dessus du tubercule de Gerdy.
Deux tests cliniques permettent le diagnostic :
– Le test de NOBLE : le sujet est allongé sur la table d’examen. Le genou est fléchi à 90°. On exerce une pression digitale au niveau du sommet du condyle externe, 2 à 3 cm au dessus de l’interligne articulaire. On effectue alors une extension passive du genou en maintenant le tibia en varus et en rotation interne. Vers 30° de flexion, une douleur vive apparaît, ce qui permet d’affirmer le diagnostic (Photo 1).
– Le test de RENNE consiste à demander au patient de réaliser, en appui monopodal, des mouvements de flexion/extension du genou pour reproduire la symptomatologie douloureuse (Photo 2).
Eventuellement, un test à la XYLOCAINE, en négativant les signes d’examen clinique, confirme le diagnostic.
A distance du dernier entraînement sportif, l’examen clinique peut se révéler normal. Il faut alors demander au patient de revenir dans les suites immédiates de l’activité responsable de la douleur car le bilan radiographique ne permet pas le diagnostic.
L’imagerie par résonnance magnétique montre une diminution du signal en T1 et une augmentation en T2 au niveau de la bandelette ilio-tibiale dans la zone adjacente au condyle externe (5,11).
Cependant, la prescription d’une IRM en cas de suspicion de syndrome de la bandelette ilio-tibiale ne se justifie pas même en cas de doute diagnostic.
Devant une douleur du compartiment externe du genou d’autres diagnostics différentiels peuvent être évoqués :
– Une lésion méniscale externe
– Une lésion capsulo-ligamentaire externe
– Une atteinte de la péronéo-tibiale supérieure
– Une fracture de fatigue du col du péroné
– Une lésion chondrale du compartiment externe de la fémoro-tibiale ou de la fémoro-patellaire
– Une tendinite du biceps
– Une tendinite du poplité
– Une douleur projetée : coxopathie, sciatique tronquée
Un examen clinique rigoureux complété par une imagerie adéquate si nécessaire : radiographie, arthrographie, scintigraphie permet d’établir le diagnostic de la lésion.
IV – Traitement
Le traitement peut être divisé en trois phases :
– Une première phase, ou traitement symptomatique qui consiste à négativer les signes d’examen clinique
– Une deuxième phase ou traitement préventif qui consiste à éviter les récidives
– Une troisième phase ou traitement chirurgical est proposée à des patients motivés après échec prolongé d’un traitement conservateur bien conduit.
1. Le traitement symptomatique
Il ne diffère pas des traitements proposés dans la pathologie tendineuse d’origine microtraumatique (1,2,9,12).
– Le repos est indispensable et peut suffire. Ce repos est relatif. La reprise de l’activité sportive iatrogène peut être précoce, encore faut-il la limiter en durée.
– L’infiltration de dérivés stéroïdiens est proposée dans les formes hyperalgiques ou en cas de bursite. La voie d’abord est postérieure, sur le genou en légère flexion. L’injection se fait entre la bandelette et le condyle externe ou au niveau de la bourse séreuse en arrière du sommet du condyle externe.
– Le massage transverse profond donne des résultats inconstants (15).
– L’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens per os est peu recommandée. On peut leur préférer les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou stéroïdiens en application locale. (pub:flector-tissugel)
– La cryothérapie est systématique
– La physiothérapie peut être proposée.
2. Le traitement préventif
Son objectif est de lutter contre les facteurs favorisant le conflit. Cela rend nécessaire un bilan morphostatique, un bilan podologique statique voire dynamique, une étude du matériel.
Les moyens utilisés sont adaptés au résultat de ce bilan et aux croyances du thérapeute.
– La réalisation de séances d’auto-étirement de la bandelette de Maissiat est préconisée par tous les auteurs, de même que le remplacement de chaussures de sport usagées ou une modification du réglage des pédaliers afin d’éviter une sollicitation en rotation interne du segment jambier, et de la selle qui doit être abaissée afin de limiter l’angle d’extension du genou.
Exercices d’étirement de la bandelette ilio-tibiale
Plusieurs exercices d’auto-etirement du TFL sont proposés au patient. Ceux-ci doivent précéder les séances d’entraînement en étant inclus dans l’échauffement. Chaque position extrême est maintenue 8 à 10 secondes et répétée 5 à 10 fois.
– 1er exercice : en orthostatisme, jambes tendues, le sujet réalise une extension adduction de hanche maximale du côté atteint, puis réalise une inclinaison controlatérale du tronc.
– 2ème exercice : même position de départ, le sujet réalise également une extension-adduction de jambe, mais le genou atteint reste en contact avec le creux poplité du genou sain. Le sujet réalise alors une rotation du tronc vers le côté sain et vient attraper avec les mains le talon de la jambe atteinte.
– 3ème exercice : le sujet est couché sur le côté malade, genou et hanche en extension, l’étirement de la bandelette est réalisé grâce à une inclinaison du tronc côté sain, main collée au sol, bras tendu.
– 4ème exercice : en position assise sur le sol, le pied est placé en dehors du genou contro-latéral. La hanche est en flexion-adduction. Le coude contro-latéral pousse sur le genou.
– 5ème exercice : toujours en position assise, la main contro-latérale empaume le pied pour placer la jambe en rotation interne. La hanche est en flexion. Le bras du côté lésé étire en adduction la bandelette ilio-tibiale.
– L’utilisation d’orthèse est plus discutée :
La compensation d’une inégalité de longueur ne se justifie que si la différence est significative (supérieure à 1 cm).
– L’utilisation d’un coin pronateur postéro-externe donne pour SUTKER de bons résultats. Nous l’utilisons avec succès en cas de genu-varum. Encore faut-il s’assurer que le simple remplacement de chaussures usagées, souvent usées au niveau de la partie externe du talon, ne peut pas suffire, et qu’il n’existe pas un valgus important de l’arrière-pied (11,16,17).
En effet, pour PRUVOST, l’existence d’un valgus de l’arrière-pied s’accompagne d’une hyper-rotation tibiale interne. L’utilisation d’un coin pronateur augmente le valgus de l’arrière-pied et la rotation interne tibiale. Cela va à l’encontre des objectifs recherchés qui vise à limiter l’hyper-étirement de la bandelette obtenue lors de la rotation interne tibiale (14).
La réduction de l’activité sportive est également un bon moyen d’éviter la lésion chez des sujets peu ou moyennement motivés.
3. Le Traitement chirurgical
La chirurgie est d’indication exceptionnelle, preuve de l’efficacité d’un traitement conservateur bien conduit.
Différentes techniques sont proposées :
NOBLE propose une section transversale sur 2 cm de large des fibres postérieures de la bandelette de Maissiat au niveau de la zone de conflit. La rééducation est immédiate. Chez 9 patients opérés, sur 221 dossiers, la reprise de l’entraînement a pu être obtenue entre la 2ème et la 7ème semaine (12).
G. SAILLANT réalise une plastie d’allongement en Z associée à la résection de la bourse séreuse si elle est pathologique. Là encore, la rééducation est immédiate. La reprise de la course à pied est autorisée à partir de la 6ème semaine. Cette technique ne déstabilise pas le compartiment externe du genou comme on aurait pu le craindre.
HOLMES (6) réalise une section percutanée de la bandelette au niveau de la zone présumée du conflit. A partir d’une petite incision cutanée la section est réalisée sous anesthésie locale sur un genou fléchi à 90°. La reprise du sport s’effectue au 3ème jour de manière progressive. Seul 1 patient sur 4 a été amélioré par cette technique. Les 3 autres ont été repris chirurgicalement.
INSALL réalise l’excision chirurgicale d’une portion semi-ovalaire de 2 cm de rayon au niveau de la région postérieure de la bandelette ilio-tibiale. HOLMES utilise également cette technique avec bonheur (6). Un travail sur vélo d’appartement est autorisée dès le 3ème jour. Quand le patient est capable de réaliser 30 minutes de vélo, la reprise des activités antérieures est possible.
Conclusion
Devant la survenue d’une douleur d’apparition progressive du compartiment externe du genou chez un sportif pratiquant la course de fond ou la bicyclette, le diagnostic de syndrome de la bandelette ilio-tibiale doit être évoqué de parti pris. Le diagnostic est essentiellement clinique et se doit d’éliminer toutes les autres causes de douleurs du compartiment externe de genou. Le traitement peut être divisé en trois phases. Le traitement symptomatique n’a pas de particularité. Le traitement préventif prend en compte le résultat du bilan morphostatique et de l’étude du matériel. Le traitement chirurgical est rarement proposé devant les excellents résultats du traitement conservateur.
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