Les recommandations : conséquence d’une demande de la Direction générale de la santé (DGS) devant le constat, en France, d’une hétérogénéité des pratiques, concernant le taux de recours à l’hospitalisation pour une intervention majeure sur le rachis (groupe homogène de malades 08C521) comme l’illustre la figure ci-deszsous (données issues des bases de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation : ATIH). Voir le rapport complet de l’HAS
Sur la période de 2009 à 2012, l’effectif du GHM 08C52 a cru de 40,36 %. L’HAS propose une nouvelle définition de la lombalgie chronique en différenciant :
– la lombalgie non dégénérative antérieurement dénommée lombalgie spécifique ou lombalgie secondaire (dite symptomatique), liée à une cause traumatique, tumorale, infectieuse ou inflammatoire ;
– la lombalgie dégénérative dont l’origine peut associer une ou plusieurs des causes suivantes : discogénique ou facettaire ou mixte, ligamentaire, musculaire, liée à un trouble régional ou global de la statique rachidienne ;
– la lombalgie sans relation retenue avec des lésions anatomiques.
Ces recommandations portent sur la lombalgie dégénérative d’origine discogénique ou facettaire ou mixte. Elles ne concernent pas la lombalgie non dégénérative, le spondylolisthésis, le canal lombaire étroit et la lombalgie avec radiculalgie.
Comment poser l’indication opératoire ?
Avant d’envisager un geste chirurgical, il est recommandé de réaliser :
– une évaluation du patient pour s’assurer qu’il s’agisse toujours d’une lombalgie chronique dégénérative
– une évaluation multidimensionnelle du patient:
* le parcours du patient,
* notamment l’avis diagnostique du rhumatologue ou du médecin de médecine physique et de réadaptation
* le contexte socioprofessionnel
– une évaluation des traitements antérieurs : idéalement le traitement du lombalgique chronique comport
*une éducation du patient
*une rééducation active
*une prise en charge cognitive axée sur les croyances et les peurs liées à la douleur et le recours aux antalgiques.
– Les infiltrations articulaires dans le cadre d’une origine facettaire peuvent soulager temporairement
– une évaluation des examens d’imagerie antérieurs et une imagerie récente (moins de 6 mois) comportant des clichés de face et profil de l’ensemble bassin et colonne totale en charge et une IRM
– une information du patient sur les options thérapeutiques disponibles dans le cadre d’une décision médicale partagée.
– Un programme multidisciplinaire avec rééducation intensive et prise en charge cognitive est une option thérapeutique
– une information du patient sur les risques de la chirurgie et sur le résultat attendu en lui précisant que celui-ci ne sera pas toujours optimal (un résultat optimal étant défini comme une douleur minimale ou absente, la prise d’antalgique occasionnelle ou discontinue,le retour à un niveau de fonction élevé)
– une recherche des facteurs susceptibles d’influer sur le résultat de la chirurgie
– diabète,
– dépression,
– insuffisance rénale chronique en dialyse,
– tabagisme,
– atteinte pulmonaire.
Les autres facteurs comme l’obésité ou l’existence de comorbidités sont à rechercher et à faire prendre en charge bien que leur impact sur le résultat de la chirurgie ne soit pas démontré.
Les tests pronostiques suivants : immobilisation par une orthèse, discographie provocatrice, ne sont pas recommandés de principe car ils ne permettent pas de prédire le résultat de la fusion.
Prise en charge chirurgicale
- Les données de la littérature ne permettent pas de conclure quant à une éventuelle supériorité d’une technique d’arthrodèse comparée à une autre en termes de résultat clinique sur la fonction (évalué avec l’ODI) et la douleur
- Les systèmes de stabilisation dynamique et les dispositifs inter-épineux ne sont pas recommandés dans le cadre de la lombalgie chronique dégénérative.
- Les résultats de l’arthrodèse ne sont pas supérieurs à la prise en charge non chirurgicale incluant rééducation intensive et thérapie cognitive sur la récupération de la fonction (évaluée par l’ODI) et la douleur
- La chirurgie peut être plus efficace qu’un traitement non chirurgical n’incluant pas de prise en charge multidisciplinaire avec rééducation intensive, mais le bénéfice de la chirurgie n’est pas optimal (défini comme douleur minimale ou absente, prise d’antalgique occasionnelle ou discontinue, retour à un niveau de fonction élevé) – Etudes de niveau 2-
- La prothèse discale n’apporte pas d’amélioration clinique pertinente sur la fonction et la douleur du lombalgique chronique comparativement à l’arthrodèse ou la rééducation multidisciplinaire
- Il n’est pas démontré que la présence de comorbidités influe sur le résultat de la chirurgie du lombalgique chronique.
Les complications de la chirurgie
La fréquence des complications après chirurgie du rachis était selon les études :
• de 4,2 % (complication majeure) à 26,8 % pour l’arthrodèse (étude de niveau 2) ;
• de 0,6 % (complication majeure) à 18 % pour la prothèse discale (étude de niveau 2) ;
• 34 % avec les systèmes de stabilisation dynamique (étude de niveau 4).)
Le taux de ré-interventions varie selon les études de :
• 1,7 % à 36 % (études de niveau 2) après arthrodèse lombaire ;
• 5,4 % à 10 % (études de niveau 2) après prothèse discale ;
• 7,9% à 21,5 % pour les systèmes de stabilisation dynamique (étude de niveau 4).
Le taux de réinterventions varie selon les études respectivement de :
• 1,7 % à 36 % (études de niveau 2) après arthrodèse lombaire ;
• 5,4 % à 10 % (études de niveau 2) après prothèse discale ;
• 7,9% à 21,5 % pour les systèmes de stabilisation dynamique (étude de niveau 4).
Le taux de dégénérescence des niveaux adjacents variait selon les études de :
• 8,3 % à 28,6 % (étude de niveau 2) après arthrodèse ;
• 1,2 % à 13 % (étude de niveau 2) après prothèse discale ;
• 25 % à 47 % dans les 2 études l’ayant évalué pour les systèmes de stabilisation dynamique (études de niveau 4).