1 – De quoi s’agit-il ?
Il s’agit d’un système implanté de stimulation de la moelle épinière permettant de contrôler des douleurs neuropathiques sévères.
2 – Sur quels principes fonctionne-t-elle ?
La stimulation médullaire va recruter les fibres de gros calibres de la voie cordonale postérieure, ce qui va bloquer le passage des influx douloureux véhiculés par les fibres de petit calibre.
3 – Quels sont les composants du système de SM?
Le système de SM comporte un stimulateur implanté au niveau de la fesse ou du flanc de l’abdomen. Celui-ci peut être soit rechargeable soit non rechargeable, auquel cas sa durée de vie est limitée. Le stimulateur est relié à des électrodes par un cable électrique. Les électrodes peuvent être implantées soit par voie percutanée soit par voie chirurgicale, nécessitant alors une laminectomie.
4 – Quelles sont les indications ?
Ce sont les douleurs neuropathiques chroniques rebelles aux traitements médicamenteux, elles-mêmes le plus souvent d’origine radiculaire, s’inscrivant alors dans le cadre d’un échec de la chirurgie rachidienne (FBSS des anglo-saxons). Les douleurs neuropathiques peuvent aussi résulter de lésions nerveuses périphériques post-traumatiques, d’une amputation. Moins fréquemment la SM peut être proposée dans certaines formes sévères du syndrome douloureux régional complexe de type 1 (anciennement appelée algodystrophie) ou de type 2 (causalgie). Les douleurs ischémiques évoluant dans le cadre d’une artériopathie sévère sont également une indication ainsi que les douleurs pudendales réfractaires au traitement chirurgicale de première intention.
5 – Quelles sont les contre-indications ?
Classiquement, ceux sont : l’infection, la toxicomanie, les troubles de l’hémostase, les troubles psychiatriques. Il peut exister une contre-indication temporaire à savoir, notamment, des attentes excessives, une anxiété́ ou une dépression secondaires à la douleur.
Lorsque toutes les ressources du traitement médical n’ont pas été épuisées, il faut aussi savoir repousser l’indication.
6 – Quels sont les critères de sélection
Les douleurs neuropathiques doivent évoluer depuis plus de 6 mois et doivent être rebelles au traitement médical et être à l’origine d’un retentissement fonctionnel important avec perte de la qualité de vie. L’évaluation doit revêtir un caractère multi-disciplinaire, incluant au moins un algologue et un psychologue ou un psychiatre. Il est également requis un bilan neurologique, celui-ci incluant, si nécessaire, un volet neurophysiologique avec évaluation (désormais non obligatoire) des PES destinée à exclure toute désafférentation sensitive majeure.
La réponse du patient à la stimulation cutanée (TENS) constitue un facteur prédictif positif de réponse à la SM mais l’absence de réponse au TENS ne constitue pas une contre-indication.
7 – Quel est le protocole d’implantation.
Le patient doit faire l’objet d’une stimulation test avec implantation de l’électrode percutanée laquelle est reliée à un stimulateur externe. L’idéal est l’implantation de l’électrode chez un patient éveillé afin d’optimiser le placement de cette dernière et donc le résultat sur le contrôle de la douleur. Durant ce test, des réglages du stimulateur vont viser à provoquer des paresthésies dans le territoire douloureux.
L’électrode est laissée en place de façon à permettre un test de stimulation d’une dizaine de jours, le patient rentrant habituellement chez lui, pendant cette phase préalable, selon les recommandations de l’HAS. Le test est déclaré comme positif si la douleur se réduit de 50% avec un recouvrement du territoire douloureux par les paresthésies de 80%. Le patient peut alors bénéficier d’une implantation définitive avec implantation d’un stimulateur rechargeable ou non. En cas de réponse insuffisante au test, l’électrode est retirée.
8 – Qu’est-ce qui détermine le type d’électrode percutanée ou chirurgicale ?
Les habitudes du chirurgien jouent un rôle important. Il est recommandé de privilégier une électrode chirurgicale si le patient est très actif ou si le segment stimulé est très mobile (risque de migration de l’électrode), ou encore, en cas de reprise chirurgicale après migration d’une électrode percutanée, lorsque la zone cible se trouve en zone cicatricielle secondairement à une précédente intervention.
9 – Que peut-on attendre de la stimulation médullaire ?
Selon l’étude PROCESS qui a porté sur 100 patients, souffrant de douleurs neuropathiques sévères après chirurgie du rachis, et répartis en 2 groupes randomisés, l’un traité par stimulation médullaire, l’autre par approche médicale, il apparaît que : 48% des patients implantés voient leurs douleurs neuropathiques des membres inférieurs diminuer de plus de 50%. Soixante-six pour cent se disent satisfaits du soulagement apporté et 86% recommenceraient ce traitement si cela était à refaire.
10 – A quel moment faut-il envisager la stimulation médullaire ?
Il importe de ne pas trop retarder la décision d’implanter chez un patient présentant des douleurs neuropathiques sévères, rebelles au traitement médical, pour optimiser les résultats attendus. Lorsque la SM est envisagée tardivement les résultats semblent moins bons. Par ailleurs dans le cas du FBSS, la SM donnerait de meilleurs résultats que la ré-intervention